停效後復效不得再約定等待期間

［案例］

  保戶小明投保防癌險，因近日收入不穩而停繳了幾個月保費保險且經保險公司催告後，導致該保單進入停效。

  小明於事後申請復效並繳納保費完成，但復效後的第20天，突然發現罹患肺癌。向保險公司申請理賠，保險公司卻主張表示在保單條款中已約定：「本公司對本契約應負的保險責任，自本契約復效日起91日開始。」，因而拒絕給付。

保險公司的主張是否有理？又有何辦法可以爭取權益呢？

［解析］

一、附合契約之內容控制原則：

（一）臺灣臺中地方法院 102 年保險字第 14 號民事判決

⒋而保險契約一旦復效，則

①就法理基礎而言，保險契約之復效，為原保險契約之繼續，僅因停效而呈空白之契約期間，因保險費之補交而填實，而非新保險契約之訂立，因此要保人亦無須重為履行保險法第64條之據實說明義務，保險契約自復效時起回復停效前之狀態；

②就對價平衡之觀點而言，保險人於保險契約新訂立時，已將被保險人之年齡、身體健康狀況或足以引起其他危險致保險事故發生之情形綜合考慮，評估其須承擔之危險後，決定保險費之金額，因此保險契約訂立後，除非有保險法第59條要保人負有危險增加通知義務之情形發生，保險人得依同法第60條規定提議另定保險費外，保險人即不得再以危險增加為由，任意增加保險費。而人之身體健康情況，通常隨年齡增長而趨於老化，因此自保    險契約停止效力之日起至復效期間危險之增加乃屬必然，故保險契約復效時，保險人自亦不得以危險增加為由，增加保    險費。復效既為原保險契約之延續，對保險人而言，亦未額外增加承保之風險，其應收取之保險費，既經要保人補繳，其所應承擔之風險亦應回復至承保時被保險人之危險狀態；

③另就權益平衡之觀點而言，現行法已賦予保險人在要保人在保險契約停效6 個月後始申請復效時，可要求提出被保險人可保證明，俾利被保險人評估被保險人之危險程度有無重大變更，而達拒絕承保之程度，以決定是否拒絕復效，此業已足以衡平保險人之權益。因此，要保人逾保險契約停效日 6 個月後，方申請復效時，在未有保險人可拒絕復效申請之情形時，保險人所承保之風險，並未超逾其在保險契約成立後所發生之風險，而應屬法所許可之承保範圍。

⒌基上，「觀察期間」之目的既在避免保險契約訂立時，存在保險人與要保人均不知風險，致保險費與保險人所承保之風險失去對價平衡關係，然保險契約在無保險人依法拒絕復效申請而復效時，應屬原保險契約之繼續，此時即使保險人承擔之危險有所增加、變動，亦應屬原保險契約須承擔之風險，而無重新評估保險人承保風險以變更保險費金額之餘地，顯與「觀察期間」係在避免影響保險對價平衡關係之目的，有本質上之差異，

因此在保險人怠於依保險法第116 條第 3項之規定要求要保人提出被保險人可保證明，以供評估被保險人之危險程度是否有重大變更，而達拒絕承保程度，反欲藉由保險契約約定復效後之「觀察期間」，以圖逃避應負之承保責任，顯係以契約條款免除保險人依保險法應負之給付保險金義務，且按其情形對被保險人顯失公平，而有違反保險法第54條之1 之規定，故保險人於保險契約約定保險契約停止效力後恢復效力時，另訂「觀察期間」之條款，應屬無效。

從而，原告主張依兩造保險契約之約定，本件保險事故發生於保險契約復效後90日之觀察期間內，其依約定無須負給付保險金之義務云云，亦無可採。

［結論］

停效後復效　不得再約定等待期間

即使該爭議在保單條款中約定：「本公司對本契約應負的保險責任，自本契約復效日起91日開始。」，但此舉明顯是加重被保險人之負擔，與保險法第116條立法目的有違，理由不足以採用因此該條款約定無效。

所以保險公司以小明復效後90日內確診肺癌，不屬於承保範圍為理由，拒絕給付保險金，當屬無據，保險公司應給付小明保險金。